Mon médecin spécialiste applique un dépassement d’honoraires. Quels sont les impacts sur les remboursements ?

Le dépassement d’honoraires consiste pour un praticien à exiger en paiement de ses actes plus que le simple montant conventionnel défini par le régime obligatoire (Sécurité sociale).

Le dépassement d’honoraire est donc la différence entre le montant facturé par le professionnel et la base de remboursement appliquée par l’assurance maladie.


Qu’est-ce que le taux de remboursement de la Sécurité sociale ?


Les dépenses liées à la santé de l’assuré sont remboursées par votre caisse de régime obligatoire selon un taux appliqué sur la base de remboursement de la Sécurité sociale.

En 2013, ce taux est différent selon la nature des prestations : 60 à 70% de la base de remboursement pour les actes médicaux et paramédicaux, 60 à 65% pour l’appareillage, taux varié pour les médicaments, 65% pour les transports et hébergements et jusqu'à 80% pour l'hospitalisation.

Si votre médecin pratique un dépassement d’honoraires, son montant ne sera pas couvert par votre mutuelle sauf si votre formule prévoit un taux de remboursement plus élevé, soit 200 %, 300 %… du tarif de remboursement de la sécurité sociale.


Quelques explications


Pour chaque acte médical, un tarif de convention est appliqué par la Sécurité sociale. Ce tarif sert de base au remboursement par la complémentaire santé. Le remboursement de la mutuelle est calculé de la façon suivante : tarif de convention x pourcentage de la garantie.

Par exemple, vous avez besoin d’une couronne qui s’élève à 500 euros.

Le régime obligatoire calcule un remboursement à hauteur de 70 % du tarif de convention à 107,50 euros. Le remboursement de votre caisse de régime obligatoire sera donc de 75,25 euros.

Si votre complémentaire vous rembourse à hauteur de 150 % du tarif de convention, vous recevrez 161,25 euros (tarif de convention 107,5 x 150%).

Ainsi, sur 500 euros dépensés, vous percevrez au total 236,50 euros. Le remboursement total ne pourra en aucun cas être supérieur aux frais réellement engagés.